JAMINAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT (JPKM)

JAMINAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT (JPKM)

PENGERTIAN JPKM

JPKM merupakan model jaminan kesehatan pra-bayar yang mutunya terjaga dan biayanya terkendali, JPKM dikelola oleh suatu badan penyelenggara (bapel) dengan menerapkan jaga mutu dan kendali biaya.

Masyarakat yang ingin menjadi peserta/anggota mendaftarkan diri dalam kelompok-kelompok ke bapel dengan membayar iruan di muka.

Peserta akan memperoleh pelayanan kesehatan paripurna dan berjenjang dengan pelayanan tingkat pertama sebagai ujung tombak, yang memenuhi kebutuhan utama kesehatannya dengan mutu terjaga dan biaya terjangkau.

Pemberi pelayanan kesehatan (PPK) adalah bagian dari jaringan pelayanan kesehatan yang dikontrak dan dibayar pra-upaya/di muka oleh bapel, sehingga terdorong untuk memberikan pelayanan paripurna yang terjaga mutu dan terkendali biayanya.

Jaringan pelayanan berjenjang terdiri atas pelayanan tingkat pertama/Primer, sekunder dan tertier. Pemberi pelayanan tingkat pertama (PPK-1) dapat berupa dokter umum/dokter keluarga, dokter gigi, bidan praktek, puskesmas, balkesmas, maupun klinik yang dikontrak oleh bapel JPKM yang bersangkutan. Selanjutnya bila diperlukan akan dirujuk ke tingkat sekunder (PPK-2), yakni praktek dokter spesialis, kemudian dapat dilanjutkan ke tingkat tertier (PPK-3) yaitu pelayanan spesialistik di rumah sakit untuk pemeriksaan atau rawat inap.

MENGAPA PERLU JKM ?

Masyarakat memerlukan jaminan pemeliharaan kesehatan yang dibiayai dengan iuran bersama, karena:

1.      Biaya pemeliharaan kesehatan cenderung makin mahal seiring dengan perkembangan iptek dan pola penyakit degeneratif akibat penduduk yang makin menua.

2.      Pemeliharaan kesehatan memerlukan dana yang berkesinambungan.

3.      Tidak setiap orang mampu membiayai pemeliharaan kesehatan nya sendiri, Sakit dan musibah dapat datang secara tiba-tiba.

4.      Pembiayaan pemeliharaan kesehatan yang dilakukan secara sendiri-sendiri cenderung lebih mahal dan tidak menjamin terpeliharanya kesehatan karena bersifat kuratif semata.

5.      Beban biaya perorangan dalam pemeliharaan kesehatan menjadi lebih ringan bila ditanggung bersama. Dana dari iuran bersama yang terkumpul pada JPKM dapat menjamin pemeliharaan kesehatan peserta.

PARA PELAKU JPKM

Jaminan kesehatan prabayar yang berdasarkan JPKM dapat digambarkan sebagai suatu tatanan dengan sedikitnya empat pelaku. Para pelaku tersebut meliputi:

-          Peseta yang mendaftarkan diri dalam satuan keluarga, kelompok atau unit organisasi, dengan membayar kepada bapel sejumlah iuran tertentu secara teratur untuk membiayai pemeliharaan kesehatannya.

-          Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK), yang merupakan bagian dari jaringan pelayanan kesehatan terorganisir untuk memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan berjenjang secara efektif dan efisien.

-          Badan Penyelenggara JPKM (Bapel JPKM) sebagai badan hukum yang bertanggung jawab atas penyelenggaraan JPKM dengan secara profesional menerapkan trias manajemen, meliputi manajemen kepesertaan, keuangan dan pemeliharaan kesehatan.

-          Pemerintah sebagai (badan), pembina yang melalsanakan, fungsi untuk mengembangkan, membina dan mendorong penyelenggaraan JPKM.

Di antara ke empat pelaku tersebut terjadi hubungan yang saling menguntungkan dan berlaku penerapan jurus-jurus kendali biaya, kendali mutu pelayanan dan pemenuhan kebutuhan medis para peserta: dalam bentuk pelayanan kesehatan paripurna dan berjenjang.

Untuk memudahkan pengertian atas hal-hal tersebut dapat dipelajari gambar berikut:

MANFAAT JPKM

Dapat dikatakan bahwa JPKM dirancang untuk memberi maanfaat kepada semua pihak yang terkait dengan pemeliharaan Kesehatan, baik masyarakat konsumen jasa kesehatan sendiri, para pemberi pelayanan kesehatan (PPK) di jenjang pelayanan tingkat pertama, sekunder maupun tertier, serta dunia usaha.

Berikut ini uraian manfaat bagi pelbagai pihak itu:

1. Manfaat bagi Masyarakat:

-    Masyarakat memperoleh pelayanan paripurna (preventif, Promotif, Kuratif, rehabilitatif) dan bermutu

-    Masyarakat mengeluarkan biaya yang ringan untuk kesehatan, karena azas usaha bersama dan kekeluargaan dalam JPKM memungkinkan terjadinya subsidi silang: dimana yang sehat membantu yang sakit, yang kaya membantu yang miskin.

-    Masyarakat terlindung/terjamin dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan utamanya.

-    Terjaminnya pemerataan pelayanan kesehatan yang pada gilirannya akan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

2. Manfaat bagi PPK:

-    PPK dapat merencanakan pelayanan kesehatan yang lebih efisien dan efektif bagi peserta karena ditunjang sistem pembayaran dimuka/praupaya.

-    PPK akan memperoleh balas jasa yang makin besar dengan makin terpeliharanya kesehatan peserta (konsumen).

-    PPK dapat lebih meningkatkan prefesionalisme, kepuasan kerja dan mengembangkan mutu pelayanan.

-    Sarana pelayanan tingkat primer, sekunder dan tertier, yang selama ini menerapkan tarif wajar akan mendapat pasokan dana lebih banyak apabila masyarakat telah ber JPKM dari tarif riil yang diberlakukan dalam JPKM. Sarana Pelayanan (terutama pada tingkat ke tiga) yang selama ini sudah mahal memang akan mengalami penurunan pasokan dana dari jasa pelayanan karena efisiensi dalam JPKM.

3. Manfaat bagi Dunia Usaha:

-    Pemeliharaan kesehatan karyawan dapat terlaksana secara lebih efisien dan efektif

-    Biaya pelayanan kesehatan dapat direncanakan secara tepat.

-    Pembiayaan untuk pelayanan menjadi lebih efisien karena penerangan sistem pembayaran pra-upaya bagi jasa pelayanan kesehatan, dibandingkan dengan sistem klaim, ganti rugi atau Fee For service (balas jasa pasca pelayanan).

-    Terjaminnya kesehatan karyawan yang pada gilirannya mendorong peningkatan produktivitas.

-    Merupakan komoditi baru yang menjanjikan bagi dunia usaha yang akan menjadi Badan penyelenggara.

4. Manfaat bagi Pemerintah/Pemda:

-    Pemda memperoleh masyarakat yang sehat dan produktif dengan biaya yang berasal dari masyarakat sendiri

-    Subsidi pemerintah dapat dialokasikan kepada yang lebih memerlukan , utama nya bagi masyarakat miskin, Pembayaran pra-upaya dalam JPKM memakai perhitungan unit cost riil / non subsidi, sehingga pemda dapat menyesuaikan tarif bagi masyarakat mampu.

-    Pengeluaran pemda untuk membiayai bidang kesehatan dapat lebih efisien.

JURUS-JURUS DALAM JPKM

Sebagai suatu jaminan kesehatan yang efektif dan efisien, JPKM mengandung beberapa jurus yang harus diterapkan untuk memenuhi kebutuhan utama kesehatan peserta secara paripurna dengan mutu yang terjamin dan biaya yang terkendali. Setidaknya ada 7 jurus dalam pelaksanaan JPKM ini, yang menjamin efesiensi, efektivitas dan pemerataan pemeliharaan kesehatan dalam JPKM meliputi:

1.       Pembayaran Iuran dimuka ke Badan Penyelenggara. Peserta JPKM membayar sejumlah iuran di muka secara teratur Kepada Bapel, sehingga Bapel dapat mengetahui jumlah dana yang harus dikelolanya secara efisien untuk pemeliharaan kesehatan peserta.

2.       Pembayaran Pra-upaya ke Pemberi Pelayanan Kesehatan. Pembayaran sejumlah dana dimuka oleh Bapel kepada PPK, sehingga PPK tahu batas anggaran yang harus digunakan untuk merencanakan pemeliharaan kesehatan peserta secara efisien dan efektif. Dapat digunakan beberapa cara seperti kapitasi, sistem anggaran, DRG (Diagnostic Related Group), dll. Dalam kapitasi, pembayaran dimuka adalah sebesar perkalian jumlah peserta dengan satuan biaya tertentu.

3.       Pemeliharaan kesehatan paripurna mencakup upaya promotif/peningkatan kesehatan, Preventif/pencegahan penyakit, kuratif/pengobatan serta rehabilitatif/pemulihan kesehatan: yang dilaksanakan secara terstruktur dan berjenjang oleh sarana pelayanan kesehatan primer, sekunder dan tertier.

4.       Ikatan Kerjaà hubungan antara Bapel dan PPK dan antar Bapel dengan peserta diatur dengan ikatan kerja yang menata secara rinci dan jelas hak dan kewajiban masing-masing.

5.       Jaga mutu pelayanan kesehatan, dilaksanakan oleh Bapel agar pelayanan kesehatan yang diberikan sesuai kebutuhan dan standar profesi serta kaidah pengobatan rasional.

6.       Pemantauan pemanfaatan pelayanan perlu dilakukan untuk dapat melakukan penyesuaian kebutuhan medis peserta, mengetahui perkembangan epidemologi penyakit peserta dan pengendalian penggunaan pelayanan kesehatan oleh peserta.

7.       Penanganan keluhan dilaksanakan oleh Bapel dengan tujuan menjamin mutu dan stabilitas dalam menjalankan kegiatan JPKM.

TUJUAN & SASARAN JPKM

1. Tujuan JPKM

JPKM bertujuan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui:

-          Jaminan pemeliharaan kesehatan sesuai kebutuhan utama peserta yang berkesinambungan.

-          Pelayanan kesehatan paripurna yang lebih bermutu dengan biaya yang hemat dan terkendali

-          Pengembangan kemandirian masyarakat dalam membiayai pelayanan kesehatan yang diperlukannya.

-          Pembudayaan perilaku hidup bersih dan sehat.

2. Sasaran JPKM

-          Karyawan perusahaan/dunia usaha.

-          Seluruh anggota keluarga/masyarakat.

-          Pelajar dan mahasiswa.

-          Organisasi sosial dan kemasyarakatan.

CARA MENJADI PESERTA JKPM

1.       Untuk menjadi peserta JPKM, sebaiknya dilakukan secara berkelompok untuk membangun solidaritas dan memudahkan administrasi dengan daya tawar yang tinggi.

2.       Anggota suatu organisasi (perusahaan, sekolah/perguruan tinggi, kelompok pedagang, organisasi kemasyarakatan,organisasi kepemudaan, dll) dapat menjadi peserta secara berkelompok dengan menghubungi Bapel JPKM terdekat.

3.       Calon peserta wajib mengisi formulir isian dengan jujur dan jelas.

4.       Anggota JPKM membayar sejumlah iuran yang besarnya disepakati bersama atau disepakati antara Bapel dan Calon peserta melalui kelompoknya.

5.       Setiap peserta JPKM akan mendapatkan kartu identitas JPKM yang akan berlaku selama masa yang disepakati.

6.       Dengan menunjukkan kartu identitas JPKM tersebut, peserta dapat memeriksakan diri dan mendapat perawatan (jika dianggap perlu) sesuai dengan ketentuan di tempat-tempat Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang telah dikontrak oleh Bapel JPKM.

7.       Setiap anggota JPKM harus dapat mengerti dan memahami hak dan kewajibannya sebagai peserta JPKM.

HAK & KEWAJIBAN PESERTA JPKM

1. Hak Peserta:

-    Memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan paripurna yang berjenjang sesuai dengan kebutuhannya yang tertuang dalam paket pemeliharaan kesehatan dalam kontraknya dengan Bapel.

-    Mendapat kartu peserta JPKM sebagai tanda identitas untuk memperoleh pelayanan di sarana kesehatan yang ditunjuk.

-    Mengajukan keluhan dan memperoleh penyelesaian atas keluhan tersebut.

-    Memberikan masukan atau pendapat untuk perbaikan penyelenggaraan JPKM.

2. Kewajiban Peserta:

-    Membayar iuran dimuka secara teratur kepada Bapel JPKM.

-    Mentaati segala ketentuan dan kesepakatan.

-    Menandatangani kontrak.

PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dalam JPKM adalah sarana kesehatan yang dikontrak oleh Badan Penyelenggara JPKM untuk melaksanakan pemeliharaan kesehatan peserta secara efektif dan efesien berdasarkan paket pemeliharaan kesehatan yang disepakati bersama.

Sarana Pemberi Pelayanan Kesehatan tersebut dapat berupa:

-          Praktek dokter dan dokter gigi

-          Klinik yang melakukan praktek dokter bersama, baik umum maupun spesialis.

-          Bidan praktek.

-          Puskesmas atau Puskesmas Pembantu.

-          Balkesmas.

-          Praktek dokter spesialis.

-          Rumah Sakit Umum Pemerintah.

-          Rumah Sakit Swasta.

-          Rumah bersalin, dll

PPK berhak mendapatkan pembayaran praupaya dari Bapel JPKM, PPK berwajiban meberikan jasa pelayanan kepada peserta JPKM sesuai ketentuan.

Peraturan mengenai pemberi pelayanan kesehatan tertuang dalam peraturan Menteri Kesehatan R I No.571/Menkes/Per/VII/1993, tentang penyelenggaraan program JPKM. Pengaturan tersebut meliputi ha-hal berikut:

1.       PPK dilarang menarik pembayaran dari peserta sepanjang pelayanan yang diberikan sesuai dengan paket yang disepakati bersama (pasal 27)

2.       PPK tidak boleh menolak peserta yang membutuhkan pelayanan kesehatan (pasal 28).

3.       PPK dilarang menghentikan perawatan dalam suatu proses karena alasan administratif (pasal 29).

4.       Peserta tidak perlu membayar sepanjang pelayanan sesuai dengan kesepakatan bersama yang tertuang dalam kontrak.

PROSEDUR MEMPEROLEH PELAYANAN KESEHATAN JKPM

Untuk memperoleh pelayanan pada sarana kesehatan, peserta JPKM hanya perlu menunjukkan identitas kepesertaan JPKM yang masih berlaku, Pemberian Pelayanan Kesehatan (PPK) memeriksa dan menetapkan jenis pelayanan yang diberikan sesuai kebutuhan medis peserta.

Kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi dalam pemberian pelayanan kesehatan oleh PPK adalah sebagai berikut:

1.      Pelayanan selesai karena peserta hanya membutuhkan konsultasi.

2.      PPk memberikan pengobatan kepada peserta JPKM.

3.      PPK memberikan rujukan ke rumah sakit, konsultasi dengan dokter spesialis atau jika diperlukan rawat inap di rumah sakit.

4.      PPK meminta pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan rotgen, dan lain-lain yang dianggap perlu.

DOKTER KELUARGA

Dokter keluarga adalah setiap dokter yang mengabdikan dirinya dalam bidang kedokteran/pelayanan kesehatan dan memiliki pengetahuan serta ketrampilan melalui pendidikan khusus dibidang kedokteran keluarga, sehingga memiliki wewenang untuk menjalankan pratek dokter keluarga pada lini terdepan.

Pelayanan kedokteran adalah pelayanan kesehatan/asuhan medik yang didukung oleh pengetahuan mutakhir secara paripurna (komprehensif) dan menyeluruh (holistik) terhadap semua keluhan dari peserta JPKM sebagai anggota keluarga berkaitan dengan jenis kelamin, umur serta kondisi kehidupan keluarganya.

Ciri Dokter Keluarga:

1.      Memiliki pengetahuan dan ketrampilan kedokteran keluarga yang diperoleh melalui pendidikan dan pelatihan khusus dengan pendalaman dibidang ilmu bedah, kebidanan, kesehatan anak dan penyakit dalam.

2.      Mitra keluarga dalam upaya pemeliharaan kesehatan keluarga.

3.      Bersedia menjadi pelaksana pelayanan kesehatan profesional paripurna dengan berperan sebagai petugas kesehatan dilini terdepan

4.      Sebagai pelaksana pelayanan medik dasar dan penasihat serta pendamping keluarga dalam membina kesehatan termasuk dalam pendayagunaan sumber daya kesehatan bagi keluarga dan anggotanya.

Diharapkan dengan dokter keluarga, peserta/anggota JPKM dapat dengan arif memanfaatkan sarana pelayanan kesehatan secara tepat, tidak berlebihan maupun berkekurangan.

BADAN PENYELENGGARA JPKM (BAPEL JPKM)

Badan Penyelenggara (Bapel JPKM) adalah suatu badan hukum yang telah diberi izin operasional dari Menteri Kesehatan RI untuk menyelenggarakan pengelolaan JPKM. Bapel JPKM dapat berbentuk koperasi, yayasan, perseroan terbatas, BUMN, BUMD, atau bentuk usaha lainnya yang memiliki izin usaha dibidang JPKM.

Tugas dari Bapel JPKM adalah:

-          Manajemen pemeliharaan kesehatan yang paripurna, terstruktur, bermutu dan berkesinambungan.

-          Manajemen keuangan secara cermat.

-          Manajemen Kepesertaan.

-          Sistem Informasi manajemen.

Bapel JPKM berhak atas imbalan jasa penyelenggaraan JPKM. Bapel JPKM wajib menyelenggarakan JPKM sesuai ketentuan yang berlaku sesuai dengan izin operasional yang diberikan. Data pemanfaatan pelayanan diperiksa oleh Bapel dengan telaah utilisasi (utilization review) untuk dapat melakukan pengendalian mutu atau pengendalian pembiayaan, sekaligus untuk melihat apakah pelayanan yang diberikan sudah sesuai dengan prosedur dan kontrak

BADAN PEMBINA JPKM (BAPIM JPKM)

Badan Pembina JPKM (BAPIM JPKM) adalah badan pemerintah yang melaksanakan fungsi pemerintah yang melaksanakan fungsi pemerintah seperti diatur dalam pasal 66 ayat 1 UU No 23/1992 tentang kesehatan, yakni mengembangkan, membina serta mendorong penyelenggaraan JPKM. Anggota badan pembina terdiri dari wakil-wakil pemerintah umum dan jajaran kesehatan serta pihak-pihak terkait.

Bapim berkewajiban membina,mengembangkan serta mendorong (termasuk mengawasi) penyelenggaraan JPKM. Bapim berhak memperoleh semua data dan informasi yang berkaitan dengan penyelenggaraan JPKM diwilayah kerjanya. Bapim JPKM diharapkan aktif menjalin hubungan dengan Bapel JPKM, peserta dan PPK, untuk kemudian memberikan masukan kepada penentu kebijakan berdasarkan hasil pemantau, pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan JPKM.

PENUTUP

Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kedokteran dan kesehatan yang bermutu dengan biaya terjangkau sudah tidak dapat ditunda lagi dengan JPKM yang menata sistem pembiayaan dan sistem pelayanan kesehatan, diharapkan kebutuhan tersebut akan terpenuhi secara efektif dan efisien.

Keberhasilan dari JPKM tidak terlepas dari peran aktif para pelaku JPKM yang terdiri dari peserta, Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK), Badan Penyelenggara (BAPEL), Serta Pemerintah selaku Badan Pembina (Bapim).

Dalam Penyelenggaraan JPKM, dokter keluarga diperlukan sebagai pelaksana pelayanan kesehatan primer yang dapat menjalankan kendali mutu guna meningkatkan kesehatan keluarga yang menjadi mitra binaannya, menuju peningkatan kesehatan segenap masyarakat dalam rangka mendukung tercapainya Indonesia Sehat 2010.