PENGERTIAN REKAM MEDIS
1. Menurut Edna K Huffman: Rekam
Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan
bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani
pengobatan.
2. Menurut Permenkes No.
749a/Menkes!Per/XII/1989:
Rekam Medis adalah berkas yang
beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana
kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
3. Menurut Gemala Hatta
Rekam Medis merupakan kumpulan
fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan
sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi
kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
4. Waters dan Murphy :
Kompendium (ikhtisar) yang
berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama
pemeliharaan kesehatan”.
5. Ikatan Dokter Indonesia
Sebagai rekaman dalam bentuk
tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan
medik/kesehatan kepada seorang pasien.
ISI REKAM MEDIS
Isi Rekam Medis merupakan catatan
keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang identitas dan data medis
seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok
data yaitu:
1. Data medis atau data klinis:
Yang termasuk data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta basilnya, laporan dokter,
perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb. Data-data ini merupakan
data yang bersifat rabasia (confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada
pibak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan
lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya
informasi tersebut.
2. Data sosiologis atau data
non-medis:
Yang termasuk data ini adalah
segala data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis, seperti data
identitas, data sosial ekonomi, alamat dsb. Data ini oleh sebagian orang
dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang
juga bersifat rahasia (confidensial).
KEPEMILIKAN REKAM MEDIS
Pada prinsipnya isi Rekam Medis
adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik
Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan
bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang
harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak
tanggal terakhir pasien berobat. Untuk tujuan itulah di setiap institusi
pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan
proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut. Karena
isi Rekam Medis merupakan milik pasien, maka pada prinsipnya tidak pada
tempatnya jika dokter atau petugas medis menolak memberitahu tentang isi Rekam
Medis kepada pasiennya, kacuali pada keadaan-keadaan tertentu yang memaksa
dokter untuk bertindak sebaliknya. Sebaliknya, karena berkas Rekam Medis merupakan
milik institusi, maka tidak pada tempatnya pula jika pasien meminjam Rekam
Medis tersebut secara paksa, apalagi jika institusi pelayanan kesehatan
tersebut menolaknya.
KEGUNAAN REKAM MEDIS
Permenkes no. 749a tahun 1989
menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 ,manfaat yaitu:
Sebagai dasar pemeliharaan
kesehatan dan pengobatan pasien.
Sebagai bahan pembuktian dalam
perkara hukum
Bahan untuk kepentingan
penelitian c
Sebagai dasar pembayaran biaya
pelayanan kesehatan dan
Sebagai bahan untuk menyiapkan
statistik kesehatan.
Dalam kepustakaan dikatakan bahwa
rekam medis memiliki 6 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED,
yaitu:
1Adminstratlve value: Rekam medis
merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.
2 Legal value: Rekam
medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan
3. Fmanclal value: Rekam medis
dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus
dibayar oleh pasien
4. Research value: Data Rekam
Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran,
keperawatan dan kesehatan.
5. Education value: Data-data
dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran,
keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.
6. Documentation value: Rekam
medis merupakan sarana untuk penyimpanan berbagai dokumen yang berkaitan dengan
kesehatan pasien.
PENYIMPANAN REKAM MEDIS
Pasal
10 Permenkes No. 749a menyatakan secara tegas bahwa Rekam Medis harus disimpan
sekurang-kurangnya selama 5 tahun terhitung sejak saat pasien terakhir berobat.
Jika dibandingkan dengan negara-negara lain, masa penyimpanan ini tennasuk
singkat. Di negara bagian Califonnia Amerika Serikat, penyimpanan rekam medis adalah
7 tahun sejak terakhir kali pasien berobat. Untuk pasien anak-anak, penyimpanan
berkasnya bahkan sampai yang bersangkutan berusia 21 tahun , dan kalau perlu
bahkan sampai 28 tahun. Di Pensylvania masa penyimpanannya lebih lama yaitu
sampai 15 tahun, bahkan di negara Israel sampai 100 tahun. Dalam rangka
penghematan ruangan penyimpanan, ada beberapa negara yang membolehkan berkas,
yang berusia lebih dari 3 tahun dari saat terakhir pasien berobat, dialihkan
menjadi berkas dalam microfilm.
Khusus untuk kasus-kasus yang
menjadi perkara di pengadilan, American Medical Record Association dan American
Hospital Association membuat pengaturan lebih lanjut dalam Statement on
Preservation of Patient Medical Record in Health Care Institution.Dalam aturan
tersebut dikatakan bahwa pada kasus biasa berkas Rekam Medis disimpan sampai 10
tahun terhitung dari saat pasien terakhir berobat. Sedang pada kasus yang
diperkarakan di pengadilan, penyimpanan berkas Rekam Medisnya
lebih lama lagi yaitu 10 tahun
kemudian terhitung sejak perkara terakhimya selesai. "Berkas yang terlah
habis masa penyimpannya dapat dimusnahkan, kecuali jika ada halangan oleh
peraturan lain.
Pengelolaan dan Penyimpanan Rekam
Medis
1. Sistem
Penamaan Rekam Medis
Penulisan Nama pada berkas rekam
medis menurut Tata Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit (1991:11)
adalah :
a. nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, ada
beberapa kemungkinan dalam penulisan nama :
1) nama pasien
sendiri bila telah terdiri dari dua suku kata.
2) nama pasien
sendiri diikuti dengan nama suami, bila dia merupakan perempuan bersuami.
3) nama pasien
dilengkapi dengan nama orang tua, biasanya ayah.
4) bagi pasien
yang memiliki nama keluarga/marga didahulukan dan kemudian diikuti dengan nama
pasien sendiri.
b. nama
ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
c. bagi
pasien perempuan, diakhiri dengan Ny. Atau Nn. sesuai dengan statusnya.
d. pencantuman
titel ditulis setelah nama lengkap pasien.
e. tuan,
saudara, bapak, tidak dicantumkan.
2. Sistem
Penomoran Rekam Medis
Pada setiap lembaga pelayanan
kesehatan, rekam medis disimpan sesuai nomor yaitu nomor pasien
masuk (admission number). Menurut buku Tata Cara Penyelenggaraan
Rekam Medis Rumah Sakit, sistem penomoran pasien masuk ada tiga, yaitu :
a. pemberian
nomor cara seri
Sistem ini dilakukan dengan cara
memberikan nomor rekam medis yang berbeda setiap pasien berkunjung ke rumah
sakit tersebut. Sehingga rekam medisnya pun disimpan di berbagai
tempat sesuai dengan nomornya.
b. pemberian
nomor cara unit
Sistem ini dilakukan dengan
memberikan hanya nomor rekam medis baik untuk berobat rawat jalan
maupun rawat inap. Sehingga nomor tersebut akan digunakan oleh pasien setiap
kali berobat ke rumah sakit tersebut dan berkas rekam medisnya pun hanya
disimpan pada satu tempat dengan satu nomor yang sama.
c. pemberian
nomor cara seri unit
Sistem ini merupakan gabungan
dari kedua sistem diatas. Jadi, pasien akan diberikan nomor rekam
medis yang baru setiap berkunjung ke rumah
sakit. Namun, berkas rekam medisnya akan disimpan dibawah rekam medis
sebelumnya. Setiap rekam medis yang diambil dan dipindahkan harus diberikan
catatan pada tempat sebelumnya dipindahkan kemana rekam medis
tersebut.
Dari ketiga sistem tersebut, sistem
seri unit lah yang dianggap paling efektif karena akan memudahkan petugas rekam
medis dalam pengelolaannya. Selain itu juga akan cepat untuk menggambarkan
riwayat penyakit si pasien. Sedangkan pada sistem seri, kelemahannya terletak
pada letak berkas yang berceceran dan sistem seri unit kelemahannya pada
kegiatan memindah-mindahkan berkas tersebut.
3. Sistem
Penyimpanan Rekam Medis
Kegiatan penyimpanan rekam medis
bertujuan untuk melindunginya dari kerusakan fisik dan isinya itu sendiri.
Rekam medis harus dilindungi dan dirawat karena merupakan benda yang
sangat berharga bagi rumah sakit.
Ada dua cara penyimpanan berkas
rekam medis itu sendiri, yaitu :
a. sentralisasi
yaitu penyimpanan rekam medis
dimana antara rekam medis kunjungan poliklinik dan rekam medis ketika pasien
dirawat dibuat menjadi satu kesatuan dan disimpan di bagian rekam medis.
Tabel.1. Penyimpanan Sentralisasi
KELEBIHAN
|
KELEMAHAN
|
1) dapat
mengurangi terjadinya duplikasi berkas rekam medis
|
1) perlu waktu
dalam pelayanan rekam medis
|
2) dapat
menyeragamkan tata kerja, peraturan, dan alat yang digunakan
|
2) perlu
ruangan, alat, dan pegawai yang lebih banyak jika tempat penyimpanan jauh
dengan lokasi penggunaan rekam medis
|
3) efisiensi
kerja petugas
|
|
4) permintaan
rekam medis dapat dilayani setiap saat
|
b. desentralisasi
yaitu sistem penyimpanan rekam
medis dimana terjadi pemisahan antara rekam medis kunjungan poliklinik dan
rekam medis selama pasien dirawat. Rekam medis kunjungan poliklinik disimpan di
poliklinik yang bersangkutan sedangkan rekam medis perawatan disimpan di bagian
rekam medis.
Tabel.2. Penyimpanan
Desentralisasi
KELEBIHAN
|
KELEMAHAN
|
1) efisiensi
waktu dimana pasien mendapatkan pelayanan yang lebih cepat
|
1) terjadi
duplikasi rekam medis sehingga riwayat penyakit terpisah
|
2) kerja
petugas rekam medis lebih ringan
|
2) biaya
pengadaan rekam medis lebih banyak
|
3) pengawasan
terhadap berkas rekam medis lebih ketat karena lingkupnya sempit
|
3) bentuk dan
isi rekam medis berbeda
|
4) menghambat
pelayanan jika rekam medis dibutuhkan oleh unit lain
|
Sedangkan sistem penyimpanannya,
biasanya dilakukan dengan sistem numerik. Ada tiga sistem numerik dalam
penyimpanan berkas rekam medis, yaitu :
a. sistem
nomor langsung (straight numerical filling system)
yaitu penyimpanan berkas rekam
medis pada secara berurutan sesuai dengan nomor urut rekam medis tersebut.
Misalnya : 220910, 220911, 220912, dan
seterusnya.
Kelebihan :
1) memudahkan
dalam pengambilan sejumlah rekam medis dengan nomor yang berurutan dan untuk
rekam medis yang tidak aktif lagi
2) memudahlan
dalam melatih petugas penyimpanan rekam medis
Kelemahan :
1) kesibukan
tidak merata, kegiatan tersebuk terjadi pada rak penyimpanan rekam medis dengan
nomor terbaru
2) perlu
konsentrasi petugas untuk menghindari kesalahan penyimpanan rekam medis (nomor
tertukar)
3) pengawasan
kerapian sukar dilakukan
b. sistem nomor
akhir (terminal digit filling system)
yaitu sistem yang menggunakan
nomor dengan 6 angka yang dikelompokkan menjadi tiga. Angka pertama terdiri
dari dua kelompok angka yang terletak paling kanan, angka kedua
terdiri dari dua kelompok angka yang terletak di tengah, dan angka ketiga
terdiri dari dua angka yang terletak paling kiri. Misalnya :
22 09 10
(angka
ketiga) (angka
kedua) (angka pertama)
tertiary
digit secondary
digit primary digit
Dalam penyimpanan dengan sistem
angka akhir ada 100 kelompok angka pertama yaitu 00 sampai dengan 99. pada
waktu menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan membawa rekam medis
tersebut kedaerah rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama yang
bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis disesuaikan urutan
letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis dimpan didalam urutan sesuai
dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor
pada kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan. Contoh :
22-09-10
23-09-10
24-09-10
25-09-11
26-09-12
Kelebihan :
1) pertambahan
rekam medis merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan
2) pekerjaan
penyimpanan dan pengambilan rekam medis dapat dibagi secara merata
3) kekeliruan
menyimpan dapat di cegah, karena petugas hanya memperhatikan 2 (dua) angka
akhir saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak
Sedangkan kelemahannya
adalah perlu waktu yang cukup lama untuk melatih dan membimbing petugas
penyimpanan.
c. sistem
nomor tengah (middle digit)
Dalam sistem penyimpanan angka
tengah, rekam medis diurutkan dengan pasangan angka-angka. Angka yang terletak
ditengah menjadi angka pertama, angka yang terletak paling kiri menjadi angka
kedua, dan angka paling kanan menjadi angka ketiga. Contoh :
22 09 10
(angka
kedua) (angka
pertama) (angka ketiga)
Kelebihan :
1) memudahkan
pengambilan 100 buah rekam medis yang nomornya berurutan
2) penggantian
dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih muda daripada
penggantian sistem nomor langsung ke sistem angka akhir
3) penyebaran
nomor-nomor lebih merata jika dibandingkan dengan sistem nomor langsung, tetapi
masih tidak menyamai sistem angka akhir
4) petugas dapat
dibagi pada section penyimpanan tertentu sehingga kekeliruan menyimpan dapat di
cegah
Kelemahan :
1) memerlukan
latihan dan bimbingan yang lebih lama bagi petugas
2) terjadi rak
lowong pada beberapa section, bila rekam medis dialihkan ke tempat penyimpanan
in-aktif (Depkes, 1991 : 19)
Pengambilan Kembali (Retrival)
Berkas Rekam Medis
Pengambilan rekam medis juga
memiliki tata cara tertentu. Adapun tata cara pengambilan rekam medis pasien
yang dibutuhkan dari ruang penyimpanan rekam medis adalah sebagai berikut:
1. Pengeluaran
rekam medis
Ketentuan pokok yang harus
ditaati di tempat penyimpanan adalah :
a. rekam
medis tidak boleh keluar dari ruangan rekam medis, tanpa tanda keluar/kartu
permintaan.
b. apabila
rekam medis dipinjam, wajib dikembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya.
Seharusnya setiap reka medis kembali lagi keraknya pada setiap akhir kerja pada
hari yang bersamaan.
c. rekam
medis tidak di benarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan.
d. permintaan
rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik, dari dokter yang
melakukan riset, harus diajukan kebagian rekam medis setiap hari pada jam yang
telah ditentukan. petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama pasien dan
nomor rekam medisnya.
2. Petunjuk
keluar (outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat
yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Petunjuk keluar ini
digunakan sebagai pengganti pada tempat rekam medis yang diambil dari rak
penyimpanan dan tetap berada di rak tersebut sampai rekam medis yang diambil
kembali.
3. Kode
warna (sampul map)
Kode warna adalah untuk
memberikan warna tertentu pada sampul, untuk mencegah keliru simpan dan
memudahkan mencari map yang salah simpan. Garis-garis warna denga posisi yang
berbeda pada pinggiran folder, menciptakan bermacam-macam posisi warna yang
berbeda-beda untuk tiap section penyimpanan rekam medis. Terputusnya kombinasi
warna dalam satu seksi penyimpanan menunjukkan adanya kekeliruan menyimpan.
Cara yang digunakan adalah 10 macam warna untuk 10 angka pertama dari 0 sampai
9. (Dep. Kes, 1991 : 27).
Ruang Pengelolaan dan Penyimpanan
Rekam Medis
Lokasi ruangan rekam medis harus
dapat memberi pelayanan cepat kepada seluruh pasien, mudah dijangkau dari
segala penjuru, dan mudah menunjang pelayanan administrasi. Alat penyimpanan
yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan,
perhatian terhadap faktor keselamatan petugas, bagi suatu ruangan penyimpanan
rekam medis sangat membatu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan
produktivitas pegawai. Penerangan atau lampu yang baik, menghindari kelelahan
penglihatan petugas. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban,
pencegahan debu dan pencegahan bahaya kebakaran.
Ruangan penyimpanan arsip harus
memperhatikan hal-hal berikut :
1. Ruangan
penyimpanan arsip jangan terlalu lembab, harus dijaga supaya tetap kering.
Supaya ruangan tidak terlalu lembab perlu diatur berkisar 650 F sampai 750 F
dan kelembaban udara sekitar 50% sampai 65%. Untuk dihidupkan selama 24 jam
terus menerus. Perhatikan AC juga bisa mengurangi banyaknya debu.
2. Ruangan
harus terang, dan sebaiknya menggunakan penerangan alam, yaitu sinar matahari.
Sinar matahari, selain memberikan penerangan ruangan, juga dapat membantu
membasmi musuh kertas arsip.
3. Ruangan
hendaknya terhindar dari serangan hama, perusak atau pemakan kertas arsip,
antara lain jamur, rayap, ngengat. Untuk menghindarinya dapat digunakan sodium
arsenite, dengan meletakkannya di celah-celah lantai. Setiap enam bulan sekali
ruangan disemprot dengan racun serangga seperti : DDT, Dieldrin, Prythrum,
Gaama Benzene Hexacloride, dengan cara menyemprotkan racun pada dinding, lantai
dan alat-alat yang dibuat dari kayu.
4. Ruangan
penyimpanan arsip sebaiknya terpisah dari ruangan kantor lain untuk menjaga
keamanan arsip-arsip tersebut mengingat bahwa arsip tersebut sifatnya rahasia,
mengurangi lalu lintas pegawai lainnya, dan menghindari pegawai lain memasuki
ruangan sehingga pencurian arsip dapat dihindari. (Wursanto, 1991 : 221). Alat
penyimpanan rekam medis yang umum dipakai adalah rak terbuka (open self file
unit), lemari lima laci (five-drawer file cabinet), dan roll o’pack. Alat
ini hanya mampu dimiliki oleh rumah sakit tertentu karena harganya yang sangat
mahal. Rak terbuka dianjurkan karena harganya lebih murah, petugas dapat
mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat, dan menghemat ruangan
dengan menampung lebih banyak rekam medis dan tidak terlalu makan tempat. Harus
tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak
beroda.
5. Jarak
antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan selebar 90 cm. Jika
menggunakan lemari lima laci dijejer satu baris, ruangan lowong didepannya
harus 90 cm, jika diletakkan saling berhadapan harus disediakan ruang lowong
paling tidak 150 cm, untuk memungkinkan membuka laci-laci tersebut. Lemari lima
laci memang tampak lebih rapi dan rekam medis terlindungdari debu dan kotoran
dari luar. Pemeliharaan kebersihan yang baik, akan memelihara rekam medis tetap
rapi dalam hal penggunaan rak-rak terbuka. Faktor-faktor keselamatan harus
diutamakan pada bagian penyimpanan rekam medis. (Dep.Kes, 1991 : 24).
Perencanaan Berkas Rekam Medis
yang Tidak Aktif
Retensi atau lamanya penyimpanan
rekam medis diatur berdasarkan Surat Keputusan Nomor : YM.00.03.3.3683 tanggal
16 Agustus 1991 tentang jadwal retensi/lama penyimpanan rekam medis. Pemusnahan
rekam medis mengacu kepada Surat Edaran Dirjen Yan.Med Nomor HK.00.05.001.60
tahun 1995 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir rekam medis dan
pemusnahan berkas rekam medis di rumah sakit. Berikut ini adalah jadwal
retensi/lamanya penyimpanan rekam medis.
Tabel.3. Jadwal Retensi atau
Lamanya Penyimpanan
No.
|
KASUS
|
AKTIF
|
IN-AKTIF
|
1.
|
Penyakit dalam :
a. umum
b. jantung
c. paru-paru
|
5 tahun
10 tahun
5 tahun
|
2 tahun
2 tahun
2 tahun
|
2.
|
Saraf
|
5 tahun
|
2 tahun
|
3.
|
Penyakit kulit :
a. umum
b. kusta
|
5 tahun
15 tahun
|
2 tahun
2 tahun
|
4.
|
Jiwa :
a. umum
b. Ketergantungan
obat
|
10 tahun
15 tahun
|
5 tahun
2 tahun
|
5.
|
Anak
|
5 tahun
|
2 tahun
|
6.
|
Kebidanan/kandungan
|
5 tahun
|
2 tahun
|
7.
|
Bedah
|
5 tahun
|
2 tahun
|
8.
|
Bedah saraf
|
5 tahun
|
2 tahun
|
9.
|
Orthopedi
|
10 tahun
|
2 tahun
|
10.
|
THT
|
5 tahun
|
2 tahun
|
11.
|
Gigi dan mulut :
a. infeksi
rahang
1) dewasa
2) anak
b. trauma
c. cacat
bawaan
1) celah bibir
2) celah
langit
d. kelainan
rahang
e. tumor
f. exodentia
g. orthodentic
h. edodentic
i. periodentic
1) protetic
2) pedodentic
|
5 tahun
5 tahun
10 tahun
12 tahun
15 tahun
15 tahun
15 tahun
5 tahun
10 tahun
5 tahun
10 tahun
5 tahun
|
2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun
|
12.
|
Kasus lainnya
|
Ditentukan oleh SMF
masing-masing sesuai ketentuannya
|
Sumber : Buku Pedoman Rekam Medis
(RSU Gunung Sitoli, 2005 : 35)
Pada umumnya rekam medis
dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebuit
tidak digunakan lagi. Apabila tidak tersedia tempat penyimpanan rekam medsi
aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang aktif seirama dengan
pertambahan jumlah rekam medis baru dan pada saat diambilnya rekam medis tidak
aktif, di tempat semula harus diletakkan tanda keluar, untuk, mencegah
pencarian yang berlarut-larut pada saat diperlukan. Rekam medis yang tidak
aktif dapat disimpan di ruangan lain yang terpisah dari bagian rekam medis atau
dibuat microfilm. Jika digunakan microfilm,rekam medis aktif dan
tidak aktif dapat disimpan bersamaan, karena penyimpanan microfilmtidak
banyak memakan tempat. (Dep.Kes, 1991 :30).
Sebagian besar rekam medis selalu
menghadapi masalah kurangnya ruang penyimpanan. Satu rencana yang pasti tentang
pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan
sehingga selalu tersedia tempat penyipanan untuk rekam medis yang baru. Patokan
utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya
ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Suatu rumah sakit
menentukan 5 tahun adalah batas umur untuk rekam medis aktif, sedangkan di
rumah sakit lain rekam medis yang berumur 2 tahun sudah dinyatakan tidak aktif,
karena sangat terbatasnya ruang penyimpanan.
Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Sesuai Permenkes No.
269/MENKES/PER/III/2008 dijelaskan bahwa untuk Pelayanan Kesehatan
di Rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis maka
harus memenuhi aturan sebagai berikut:
1. Rekam
medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kuangnya 5 tahun sejak pasien
berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit.
2. Setelah
5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringakasan pulang dan persetujuan
tindakan medik.
3. Ringakasan
pulang dan persetujuan tindakan medik wajib disimpan dalam jangka waktu
10 sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat.
4. Rekam
medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.
Untuk Pelayanan Kesehatan
non rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis harus memenuhi
aturan sebagai berikut:
1. Rekam
medis pasien wajib disimpan sekurang-kuangnya 2 tahun sejak pasien berobat
terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 2 tahun maka rekam medis dapat
dimusnahkan.
Kerahasiaan isi rekam medis yang
berupa identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, petugas
kesehatan lain, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Untuk keperluan tertentu rekam medis tersebut dapat dibuka dengan ketentuan:
1. Untuk
kepentingan kesehatan pasien.
2. Atas
perintah pengadilan untuk penegakan hukum.
3. Permintaan
dan atau persetujuan pasien sendiri.
4. Permintaan
lembaga /institusi berdasarkan undang-undang.
5. Untuk
kepentingan penelitian, audit, pendidikan dengan syarat tidak menyebutkan
identitas pasien.
Permintaan rekam medis tersebut
harus dilakukan tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Sesuai Ketentuan Permenkes No.
269/MENKES/PER/III/2008 maka kita dapat menjalankan pengelolaan rekam medis di
rumah sakit maupun non rumah sakit. Dokter, dokter gigi dan petugas lain,
pengelola dan pimpinan harus menjaga kerahasiaan rekam medis serta dapat
memanfaatkan rekam medis sesuai ketentuannya
